Lo que comenzó como una serie de controles de rutina sobre el sistema de prestaciones oftalmológicas derivó en el hallazgo de una red de fraude estructurado que se replicaba con los mismos patrones en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja. PAMI identificó al menos 5 modalidades de desvío.
PAMI desbarató una red de fraude en prestaciones oftalmológicas que operaba en al menos 4 provincias
Auditorías sobre órdenes médicas electrónicas destaparon sobrefacturación, consultas fantasma y cobros ilegales a jubilados de PAMI por lentes gratuitos
En los casos más extremos, se detectaron pagos de hasta 1.500 dólares más $353.500 por lentes que el sistema debía proveer sin costo alguno para el jubilado de PAMI.
Las irregularidades detectadas por PAMI combinaban sobrefacturación, prestaciones inexistentes, vínculos familiares encubiertos y cobros ilegales a los propios jubilados, quienes en muchos casos terminaban pagando de su bolsillo por servicios que la cobertura garantizaba de manera gratuita, como en el caso de los anteojos.
Las irregularidades fueron detectadas a través del cruce de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales específicas. Los resultados dejaron en claro que no se trató de casos aislados ni de errores administrativos: la repetición de las maniobras en distintos puntos del país configuró un esquema coordinado que el organismo decidió llevar a la Justicia.
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Del otro lado de la vereda, ópticas de Mendoza suspendieron la atención a afiliados del PAMI para falta de pago.
Lentes de baja graduación facturados como de alta
La modalidad más extendida fue la sobrefacturación de anteojos. Según el informe al que accedió Infobae, los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta complejidad, con una diferencia de precio que llegó a ser 5 veces mayor: un módulo real valuado en $4.941 era facturado por hasta $27.204. La distancia entre ambos valores no era un margen de ganancia legítimo sino el núcleo del fraude.
A eso se sumaron las llamadas prestaciones fantasma: consultas y estudios que figuraban en el sistema pero que nunca se realizaron. Los auditores determinaron que hasta el 50% de las órdenes relevadas en algunos casos carecía de respaldo clínico verificable.
El circuito se completaba con conflictos de interés encubiertos -médicos derivantes con vínculos familiares directos con los titulares de las ópticas- y con el cobro indebido a los afiliados por productos que debían estar cubiertos. En los casos más extremos, se detectaron pagos de hasta 1.500 dólares más $353.500 por lentes que el sistema debía proveer sin costo alguno para el jubilado.
Provincias, números y vínculos familiares
En Santiago del Estero se confirmaron 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio económico de $10,4 millones. La auditoría también reveló un vínculo familiar directo entre el médico que emitía las derivaciones y el titular de la óptica que cobraba las prestaciones, lo que configuró un esquema de conflicto de interés que el organismo calificó como una señal de alerta crítica.
En Entre Ríos, los auditores encontraron 613 casos de sobrefacturación y describieron la situación como una facturación sin sustento médico real. Entre las irregularidades detectadas figuraron recetas emitidas sin consignar dioptrías, es decir, prescripciones de anteojos sin la información técnica mínima que justifique su confección.
Un cardiólogo con 689 órdenes en un día
Uno de los hallazgos más llamativos del relevamiento de PAMI fue el volumen de atención registrado por ciertos profesionales. Los auditores detectaron un cardiólogo que acumuló 689 órdenes médicas en un único día, una cifra que, según el informe, equivaldría a jornadas de trabajo de hasta 108,7 horas diarias. El dato ilustra con crudeza la magnitud del sistema de prescripciones apócrifas que se montó sobre la plataforma OME.
El caso más avanzado judicialmente se encuentra en Rafaela, Santa Fe, donde se solicitó el juicio oral para un médico y una farmacéutica acusados de confeccionar 636 prescripciones falsas. La maniobra fue descubierta al rastrear las direcciones IP desde donde se emitieron las recetas electrónicas: todas correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia, no en el consultorio del médico firmante.
El contexto: ANDIS y la herencia del déficit
Este escándalo no surge en el vacío. Se inscribe en un proceso de auditoría más amplio sobre el sistema de prestaciones del PAMI que ya cuenta con al menos 6 causas judiciales activas, y que guarda puntos de contacto con las denuncias que sacudieron al sistema de ANDIS, donde también se detectaron irregularidades en el manejo de datos y prestaciones vinculadas a personas vulnerables.
La actual gestión del organismo, encabezada por Esteban Leguízamo, encontró al asumir un déficit que ascendía a $92.000 millones. Frente a ese escenario, la conducción decidió avanzar en dos frentes simultáneos: el recorte de gastos -que ya alcanzó aproximadamente $90.000 millones mediante la eliminación de estructura jerárquica y la centralización de compras para desarticular esquemas de cartelización- y la profundización de los controles prestacionales.
"Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos", señalaron fuentes de PAMI al ser consultadas sobre el alcance de las investigaciones. El organismo implementó controles más estrictos y monitoreos permanentes con el objetivo declarado de garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los beneficiarios: los jubilados y pensionados que, paradójicamente, fueron también las principales víctimas del fraude que el propio sistema debía protegerlos.
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