remover los cimientos del consumismo médico y han enfrentado dos culturas médicas: la que cree quecuantas más pruebas, mejor prevención, y la que opta por racionalizarlas, ya que el exceso tambiénpuede llevar a intervenciones perjudiciales. El tema es peliagudo, porque no hay ninguna duda de que la introducción de la mamografía y lacitología en la cartera sanitaria ha sido un gran logro que ha permitido disminuir la mortalidad enlos dos tipos de cáncer que más afectan a las mujeres, el de mama y el de cérvix . Sin embargo, losestudios indican que no todas las mujeres se benefician igual. ¿Es necesario racionalizar estos dostipos de cribado? Muchos expertos indican que sí. Por un lado, cada vez hay más evidenciascientíficas que muestran que sólo disminuyen la mortalidad cuando se realizan a la edad adecuada ocuando hay un riesgo incrementado por algún factor. Por otro, el afán de prevención puede llevar arealizar pruebas a mujeres demasiado jóvenes, en las que aún no existe un riesgo real. Y no sólo nose benefician de la prevención, sino que corren el riesgo de obtener diagnósticos inapropiados. Nose trata de no hacer los cribados. Lo que muchos expertos plantean es la necesidad deracionalizarlos. ¿Cómo? Adaptando la edad y la frecuencia. La polémica sobre el uso y abuso del cribado se ha avivado ahora, desde que el equipo deexpertos que asesora a los servicios de medicina preventiva del Gobierno de Estados Unidos (dondeel cribado poblacional de mama se aplica a mujeres a partir de 40 años) ha promulgado unarecomendación para que se aplique más tarde, a partir de los 50, a no ser que la mujer tengamolestias o haya antecedentes familiares de cáncer de mama hereditario. Según este equipo de expertos, en mujeres entre los 40 y 49 años, por cada 1.904 mamografíasrealizadas durante 10 años se consigue evitar una muerte. Ahora bien, la cifra aumenta entre lasmujeres mayores: entre 50 y 59 años, por cada 1.339 pruebas se evita una muerte, y entre los 60 y69 años, una muerte por cada 377 mujeres. En el otro lado de la balanza -que es cómo las autoridades públicas valoran lasintervenciones poblacionales-, también se encuentra otro dato de peso de un estudio realizado porel Centro Cochrane de Copenhague publicado a mediados de este año por British Medical Journal(BMJ): por cada 1.000 mujeres que pasan por una mamografía, entre 50 y 100 pasarán por una falsaalarma. Y entre éstas, a la mitad se le practicará una biopsia para verificar si se trata de untumor maligno o no. Además, una de cada tres mujeres que pasa por una mamografía acaba siendosobrediagnosticada. Es decir, se le detectan tumores cancerosos no dañinos que no llegarían acausarle ningún síntoma en toda su vida, pero que acaban pasando por el quirófano. Y el riesgo deque ocurra aumenta cuando las mamografías se realizan a edades inferiores a las que se recomiendan. En España, los programas de cribado de mama se acercan más a esta recomendación. 'Nuestramedicina es menos intervencionista que la norteamericana', afirma Carmen Vidal, responsable de losprogramas de cribado de cáncer del Instituto Catalán de la Salud (ICO). Se realizan campañaspoblacionales dirigidas a mujeres entre los 45 y los 50 años, dependiendo de la comunidad. Se lasinvita cada tres años. Ahora bien, según datos de la Encuesta Nacional de Salud de España del 2006, la buena acogidade los programas de prevención hace que más del 60% de las mujeres entre 20 y 50 años, un colectivono incluido en los programas de llamamiento, también se realicen periódicamente mamografías. En lamayoría de ocasiones, sin padecer ningún tipo de trastorno y como recomendación de su propio médicode cabecera o del ginecólogo. 'La mayoría, en centros privados', especifica Vidal. En España, Navarra fue la primera comunidad donde en el año 1990 se implantó un programa decribado poblacional de cáncer de mama. Nieves Ascunce, al frente del programa desde su inicio,corrobora que beneficia a las mujeres mayores de 50. Y también reconoce el conflicto en su uso enmujeres más jóvenes: 'No sólo hay sobrediagnóstico, sino que también se pierden casos porque lamama es más densa, lo que dificulta la observación y la detección', afirma. En conclusión, 'elimpacto poblacional sobre la mortalidad a edades más tempranas es mucho menor', valora Ascunce. Esosí, entre las chicas jóvenes existen excepciones: las que tienen antecedentes familiares de cáncerhereditarios o quienes cuyas características de la propia mama supone un riesgo. 'Los protocolosdeberían definir mejor qué mujeres por debajo de los 50 años han de pasar por el cribado', añade.'También se necesitan marcadores para distinguir en estos casos si un tumor acabará siendo malignoo no, y así evitar cirugías innecesarias'. Pero la necesidad de replantearse los cribados de cáncer en la mujer no acaban con lasmamografías. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha anunciado una revisión similarsobre la frecuencia y la edad de inicio del cribado del cáncer de cérvix: la citología vaginal, quesirve para evaluar la presencia del virus del papiloma humano (VPH), que puede llegar a causarlesiones cancerosas o precancerosas. Según este grupo de expertos, deberían empezar a realizarse apartir de los 21 años y con menos frecuencia, cada dos años y no anualmente, salvo excepciones y ano ser que se detecte alguna anormalidad. La recomendación de la Unión Europea va aún más allá: empezar a los 25 años y con intervalosde tres años. Algo que, una vez más, viene apoyado por otro estudio de epidemiólogos de laUniversidad Queen Mary de Londres, también publicado en agosto de este año en BMJ. Sin embargo, nopasa de ser una recomendación más. Al fin y al cabo, queda en manos de la propia mujer y delginecólogo el decidir cuándo y con qué frecuencia realizar la prueba. José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia(SEGO), recomienda iniciar las revisiones a los dos años de la primera relación sexual. Y teniendoen cuenta que las chicas españolas empiezan cada vez más jóvenes, eso sería hacia los 16-20 años.Silvia de Sanjosé, jefa de la Unidad de Virus y Cáncer del ICO, explica que empezar tan joven no seadecua al comportamiento real del virus, lo que también puede acarrear pruebas e intervencionesinnecesarias en las chicas jóvenes. Indica que, tal y como recomienda la UE, las citologíasdeberían empezarse a los 25, y acabar hacia los 65 (una edad que puede oscilar según la esperanzade vida). 'La decisión se basa en que el virus tarda unos 15 años en provocar lesiones desde que seproduce el contagio', apunta. Empezar más joven no supone un beneficio, sino más bien un riesgo:'Si en esas primeras relaciones hay contacto con el virus, provoca pequeñas lesiones de bajo grado.Con el diagnóstico la joven se angustia, lleva a pruebas adicionales como colposcopias, biopsias yotras intervenciones innecesarias', explica Sanjosé. La más peligrosa de ellas, cuando se extirpa parte del útero sin esperar. Aunque el cuellodel útero se vuelve a reconstruir, puede traer complicaciones que incluso pueden comprometer lafertilidad. 'Hay que esperar y, si la lesión se mantiene más de dos años, intervenir. A estasedades, en la inmensa mayoría de casos el sistema inmune reacciona y aniquila el virus', afirmaSanjosé. Las cifras que se manejan en cuanto al impacto del cáncer de cérvix también apoyan la idea deretrasar el inicio del cribado. En España, aparece a una media de edad en torno a los 50 años. Esexcepcional encontrarlo en mujeres de 25 años. O ha sufrido una violación o ha tenido una relaciónsexual de forma extremadamente precoz. Diferente es en otros lugares como África, donde las chicasempiezan las relaciones mucho antes. Si se hiciese un cribado, se recomendaría antes. En consecuencia, para Sanjosé se realizan el doble de citologías de las que seríannecesarias. En Cataluña se necesitarían unas 600.000 al año, mientras que se hacen más de unmillón. 'Si empiezas a los 25 y acabas a los 65 años, y realizas la citología cada tres años, son14 citologías a lo largo de toda la vida', explica la especialista. La realidad es otra: la mayoríade mujeres se realizan una citología cada año, en lugar de esperar a los tres. 'En algunos centrosprivados, incluso cada seis meses', añade Sanjosé. La gran promoción que se ha realizado de la mamografía y la citología ha llevado a estedesajuste entre las evidencias científicas y el deseo de prevenir. 'Hemos sensibilizado tanto a lagente que ahora es difícil transmitir que realizar una prueba no siempre produce beneficio, sinoque también supone un riesgo', afirma Ascunce. 'Si se intenta reducir, la usuaria cree que esporque la Administración no pone los recursos, y no es cuestión de dinero, sino de evidencias',añade. En Estados Unidos, el debate ya se ha convertido en un arma arrojadiza entre demócratas yrepublicanos. Sanjosé reconoce que ha costado mucho que la mujer acuda de forma regular al ginecólogo, y nohay que renunciar a ello. 'Tenemos un problema que resolver, y es el contenido que debe tener unarevisión ginecológica. No a todas las edades ni cada año hay que hacer una citología. Durante laépoca reproductiva hay otros aspectos a revisar, igual que en la etapa de la menopausia', afirma. Ytambién sería necesario que, igual que se han realizado otras campañas, 'se informe a la poblaciónsobre los riesgos de sobre-diagnósticos y falsos positivos', concluye Vidal./ MÓNICA FERRADO