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Más no es siempre mejor

Aún hoy, en España cerca de una cuarta parte de las mujeres no visita al ginecólogo. El 75% sí queacude periódicamente. Muchas, para pasar por mamografías y citologías, ambas pruebas de cribado

dirigidas a prevenir el cáncer de mama y de cérvix. Pero tanto el defecto como el exceso pueden

acabar perjudicando la salud. En Estados Unidos, diferentes sociedades científicas han empezado a

remover los cimientos del consumismo médico y han enfrentado dos culturas médicas: la que cree que

cuantas más pruebas, mejor prevención, y la que opta por racionalizarlas, ya que el exceso también

puede llevar a intervenciones perjudiciales.

El tema es peliagudo, porque no hay ninguna duda de que la introducción de la mamografía y la

citología en la cartera sanitaria ha sido un gran logro que ha permitido disminuir la mortalidad en

los dos tipos de cáncer que más afectan a las mujeres, el de mama y el de cérvix . Sin embargo, los

estudios indican que no todas las mujeres se benefician igual. ¿Es necesario racionalizar estos dos

tipos de cribado? Muchos expertos indican que sí. Por un lado, cada vez hay más evidencias

científicas que muestran que sólo disminuyen la mortalidad cuando se realizan a la edad adecuada o

cuando hay un riesgo incrementado por algún factor. Por otro, el afán de prevención puede llevar a

realizar pruebas a mujeres demasiado jóvenes, en las que aún no existe un riesgo real. Y no sólo no

se benefician de la prevención, sino que corren el riesgo de obtener diagnósticos inapropiados. No

se trata de no hacer los cribados. Lo que muchos expertos plantean es la necesidad de

racionalizarlos. ¿Cómo? Adaptando la edad y la frecuencia.

La polémica sobre el uso y abuso del cribado se ha avivado ahora, desde que el equipo de

expertos que asesora a los servicios de medicina preventiva del Gobierno de Estados Unidos (donde

el cribado poblacional de mama se aplica a mujeres a partir de 40 años) ha promulgado una

recomendación para que se aplique más tarde, a partir de los 50, a no ser que la mujer tenga

molestias o haya antecedentes familiares de cáncer de mama hereditario.

Según este equipo de expertos, en mujeres entre los 40 y 49 años, por cada 1.904 mamografías

realizadas durante 10 años se consigue evitar una muerte. Ahora bien, la cifra aumenta entre las

mujeres mayores: entre 50 y 59 años, por cada 1.339 pruebas se evita una muerte, y entre los 60 y

69 años, una muerte por cada 377 mujeres.

En el otro lado de la balanza -que es cómo las autoridades públicas valoran las

intervenciones poblacionales-, también se encuentra otro dato de peso de un estudio realizado por

el Centro Cochrane de Copenhague publicado a mediados de este año por British Medical Journal

(BMJ): por cada 1.000 mujeres que pasan por una mamografía, entre 50 y 100 pasarán por una falsa

alarma. Y entre éstas, a la mitad se le practicará una biopsia para verificar si se trata de un

tumor maligno o no. Además, una de cada tres mujeres que pasa por una mamografía acaba siendo

sobrediagnosticada. Es decir, se le detectan tumores cancerosos no dañinos que no llegarían a

causarle ningún síntoma en toda su vida, pero que acaban pasando por el quirófano. Y el riesgo de

que ocurra aumenta cuando las mamografías se realizan a edades inferiores a las que se recomiendan.

En España, los programas de cribado de mama se acercan más a esta recomendación. 'Nuestra

medicina es menos intervencionista que la norteamericana', afirma Carmen Vidal, responsable de los

programas de cribado de cáncer del Instituto Catalán de la Salud (ICO). Se realizan campañas

poblacionales dirigidas a mujeres entre los 45 y los 50 años, dependiendo de la comunidad. Se las

invita cada tres años.

Ahora bien, según datos de la Encuesta Nacional de Salud de España del 2006, la buena acogida

de los programas de prevención hace que más del 60% de las mujeres entre 20 y 50 años, un colectivo

no incluido en los programas de llamamiento, también se realicen periódicamente mamografías. En la

mayoría de ocasiones, sin padecer ningún tipo de trastorno y como recomendación de su propio médico

de cabecera o del ginecólogo. 'La mayoría, en centros privados', especifica Vidal.

En España, Navarra fue la primera comunidad donde en el año 1990 se implantó un programa de

cribado poblacional de cáncer de mama. Nieves Ascunce, al frente del programa desde su inicio,

corrobora que beneficia a las mujeres mayores de 50. Y también reconoce el conflicto en su uso en

mujeres más jóvenes: 'No sólo hay sobrediagnóstico, sino que también se pierden casos porque la

mama es más densa, lo que dificulta la observación y la detección', afirma. En conclusión, 'el

impacto poblacional sobre la mortalidad a edades más tempranas es mucho menor', valora Ascunce. Eso

sí, entre las chicas jóvenes existen excepciones: las que tienen antecedentes familiares de cáncer

hereditarios o quienes cuyas características de la propia mama supone un riesgo. 'Los protocolos

deberían definir mejor qué mujeres por debajo de los 50 años han de pasar por el cribado', añade.

'También se necesitan marcadores para distinguir en estos casos si un tumor acabará siendo maligno

o no, y así evitar cirugías innecesarias'.

Pero la necesidad de replantearse los cribados de cáncer en la mujer no acaban con las

mamografías. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha anunciado una revisión similar

sobre la frecuencia y la edad de inicio del cribado del cáncer de cérvix: la citología vaginal, que

sirve para evaluar la presencia del virus del papiloma humano (VPH), que puede llegar a causar

lesiones cancerosas o precancerosas. Según este grupo de expertos, deberían empezar a realizarse a

partir de los 21 años y con menos frecuencia, cada dos años y no anualmente, salvo excepciones y a

no ser que se detecte alguna anormalidad.

La recomendación de la Unión Europea va aún más allá: empezar a los 25 años y con intervalos

de tres años. Algo que, una vez más, viene apoyado por otro estudio de epidemiólogos de la

Universidad Queen Mary de Londres, también publicado en agosto de este año en BMJ. Sin embargo, no

pasa de ser una recomendación más. Al fin y al cabo, queda en manos de la propia mujer y del

ginecólogo el decidir cuándo y con qué frecuencia realizar la prueba.

José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

(SEGO), recomienda iniciar las revisiones a los dos años de la primera relación sexual. Y teniendo

en cuenta que las chicas españolas empiezan cada vez más jóvenes, eso sería hacia los 16-20 años.

Silvia de Sanjosé, jefa de la Unidad de Virus y Cáncer del ICO, explica que empezar tan joven no se

adecua al comportamiento real del virus, lo que también puede acarrear pruebas e intervenciones

innecesarias en las chicas jóvenes. Indica que, tal y como recomienda la UE, las citologías

deberían empezarse a los 25, y acabar hacia los 65 (una edad que puede oscilar según la esperanza

de vida). 'La decisión se basa en que el virus tarda unos 15 años en provocar lesiones desde que se

produce el contagio', apunta. Empezar más joven no supone un beneficio, sino más bien un riesgo:

'Si en esas primeras relaciones hay contacto con el virus, provoca pequeñas lesiones de bajo grado.

Con el diagnóstico la joven se angustia, lleva a pruebas adicionales como colposcopias, biopsias y

otras intervenciones innecesarias', explica Sanjosé.

La más peligrosa de ellas, cuando se extirpa parte del útero sin esperar. Aunque el cuello

del útero se vuelve a reconstruir, puede traer complicaciones que incluso pueden comprometer la

fertilidad. 'Hay que esperar y, si la lesión se mantiene más de dos años, intervenir. A estas

edades, en la inmensa mayoría de casos el sistema inmune reacciona y aniquila el virus', afirma

Sanjosé.

Las cifras que se manejan en cuanto al impacto del cáncer de cérvix también apoyan la idea de

retrasar el inicio del cribado. En España, aparece a una media de edad en torno a los 50 años. Es

excepcional encontrarlo en mujeres de 25 años. O ha sufrido una violación o ha tenido una relación

sexual de forma extremadamente precoz. Diferente es en otros lugares como África, donde las chicas

empiezan las relaciones mucho antes. Si se hiciese un cribado, se recomendaría antes.

En consecuencia, para Sanjosé se realizan el doble de citologías de las que serían

necesarias. En Cataluña se necesitarían unas 600.000 al año, mientras que se hacen más de un

millón. 'Si empiezas a los 25 y acabas a los 65 años, y realizas la citología cada tres años, son

14 citologías a lo largo de toda la vida', explica la especialista. La realidad es otra: la mayoría

de mujeres se realizan una citología cada año, en lugar de esperar a los tres. 'En algunos centros

privados, incluso cada seis meses', añade Sanjosé.

La gran promoción que se ha realizado de la mamografía y la citología ha llevado a este

desajuste entre las evidencias científicas y el deseo de prevenir. 'Hemos sensibilizado tanto a la

gente que ahora es difícil transmitir que realizar una prueba no siempre produce beneficio, sino

que también supone un riesgo', afirma Ascunce. 'Si se intenta reducir, la usuaria cree que es

porque la Administración no pone los recursos, y no es cuestión de dinero, sino de evidencias',

añade. En Estados Unidos, el debate ya se ha convertido en un arma arrojadiza entre demócratas y

republicanos.

Sanjosé reconoce que ha costado mucho que la mujer acuda de forma regular al ginecólogo, y no

hay que renunciar a ello. 'Tenemos un problema que resolver, y es el contenido que debe tener una

revisión ginecológica. No a todas las edades ni cada año hay que hacer una citología. Durante la

época reproductiva hay otros aspectos a revisar, igual que en la etapa de la menopausia', afirma. Y

también sería necesario que, igual que se han realizado otras campañas, 'se informe a la población

sobre los riesgos de sobre-diagnósticos y falsos positivos', concluye Vidal./ MÓNICA FERRADO